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我的进修学习心得(二)一声呛咳,发现了“三高”伴胸痛患者的隐患


      我于7月13日,由医院委派到贵阳,参加贵州省高血压诊疗中心第五批短期进修班学习;师从我国著名高血压专家、首都医科大学附属安贞医院高血压科主任余振球教授。来贵一个月来,通过教学查房、学术讲座等多种形式学习,受益良多,现将我的学习体会叙述如下,供同道们分享。
      高血压、高血脂与糖尿病(三高)等同为心血管疾病的危险因素,这些危险因素越多,患者的心血管疾病越严重,如糖尿病与高血压共存时,患心血管疾病的概率倍增,死亡率增加7.2倍。合并糖尿病的高血压患者需要更为合理的降压、降糖方案,才可充分发挥最有效的心血管药物疗效,降低心、脑、肾损害风险。
      余振球教授对一位高血压合并糖尿病、胸痛的患者进行查房、分析病情,详细讲解了糖尿病与高血压之间的关系,查房时患者的一声呛咳,让我们发现该患者存在的隐患。
一、病例介绍
1、临床资料
      1)病史简介:患者男性,56岁,因发现“血糖升高15年,胸痛4年,血压高3年”入院。患者15年前于“贵医附医”体检测血压120/80mmHg,查空腹血糖7.2mmol/L,甘油三酯4.78mmol/L,胆固醇5.3mmol/L,平素喜饮茶,每天4-5L,当时饮水量、尿量无增加,无多食、易饥,之后每次体检血糖、血脂均高,未引起重视。9年前患者体检测空腹血糖9+mol/L,餐后两小时血糖13+mmol/L,进一步就诊“贵州省人民医院”诊断“2型糖尿病”,当时予长效甘精胰岛素强化降血糖治疗半年,后规律口服二甲双胍降糖,现空腹血糖7-9mmol/L,餐后两小时血糖9-12mmol/L。起病至今体重下降5-6公斤。4年前开始反复出现心前区痛,疼痛部位不固定,疼痛与活动无关,当时于金阳医院行冠脉造影,自诉“冠脉造影没问题,没有冠心病”。3年前患者体检测149/91mmHg,之前无发热、咽痛、少尿,当时无头昏、头痛、胸闷、胸痛,此后偶测血压140+/90+mmHg,均未诊治。半月前患者自测血压达170/100mmHg,此后至入院患者每日监测血压在150-190/90-110mmHg,无不适。
      患者初中未曾监测血压,高中毕业时、大学期间偶测血压120/70-80mmHg。入职至42岁每年体检测血压均正常,具体血压不详。4年前有“胃出血”。吸烟40年,每天40支,偶有饮酒史,平素晚上12点后入睡。母亲、1个弟弟有高血压。
      2)入院体查:左上肢血压164/103mmHg,右上肢血压162/103mmHg,BMI 28.1kg/m2,神志清楚,胸壁无压痛,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心界叩诊不大,心率74次/分、律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,未闻及血管杂音,双下肢不肿。神经系统查体未见阳性体征。
2、辅助检查
(1)血常规:WBC 5.26G/L,RBC 5.89T/L,Hb 159.00g/L,PLT 221.00G/L。
(2)尿常规(见表1)。本次入院查24小时尿总量1600ml,尿蛋白定量1179.94mg/24小时。
表1.患者尿常规汇总
年份 2010年 2011年 2012年 2013年 2015年 2016年4月 2016
12年
本次
入院
尿常规 (—) 尿蛋白± (—) (—) (—) (—) 尿蛋白+ 尿蛋白2+
 
注:(—)代表未见异常
(3)检验结果:肾功能、血钾、空腹血糖详见表2,血脂详见表3。本次入院查同型半胱氨酸 HCY 23.36μmol/L;静脉餐后2小时血葡萄糖 GLU 14.17mmol/L;糖化血红蛋白 7.3%;肝功能、心肌酶、甲状腺功能未见异常。
表2.患者空腹血糖、肾功能、血钾汇总
年份
(年)
空腹Glu
(mmol/L)
Cr
(umol/L)
eGFR
(ml/min)
UA
(mmol/L)
血钾(mmol/L)
2003年 7.2 89.3 364
2005年 7.08 101.3 419
2007年 12.2 116.38 404
2008年 13.42 76.4 372
2010年 5.86 129 71.4 374
2011年 7.17 115 78.2 404
2012年 5.96 113 79.2 420
2013年 6.56 111 79.7 441
2015年 7.61 112 79.5 405
2016年4月 134.47 434
2016年12月 7.89 99.36 87.1 367
本次入院 8.25 90.8 97.7 458 4.06
 
注:Glu 血糖,Cr 血肌酐,eGFR 肾小球滤过率(据公式计算),UA血尿酸、“—”代表未查
表2.血脂汇总
年份 TG
(mmol/L)
TC
(mmol/L)
LDL
(mmol/L)
HDL
(mmol/L)
2003年 4.78 5.3
2005年 8.07 6.66
2007年 7.12 7.73
2008年 10.68 6.54
2010年 2.05 5.03 4.16 1.29
2011年 2.94 5.67 3.83 1.14
2012年 1.78 5.37 3.3 1.26
2013年 2.15 6.02 4.08 1.38
2015年 2.13 6.52 3.86 1.69
2016年4月 5.06 5.5 2.08 1.12
2016年12月 2.33 6.2 3.40 1.74
本次入院 1.55 3.92 2.32 1.13
注:TG 甘油三酯、TC 总胆固醇、LDL 低密度脂蛋白、HDL 高密度脂蛋白、“—”代表未查
(4)心电图及动态血压检查:床旁心电图窦性心律,心率74次/分,完全性右束支传导阻滞。24小时动态血压:全天24小时平均血压166/103mmHg,白昼平均血压167/104mmHg,夜晚平均血压162/100mmHg,血压昼夜节律为3%(非杓型),24小时动态血压脉压63mmHg,24小时平均心率85次/分。
(5)影像学检查:腹部超声(肝,胆,胰,脾,肾):脂肪肝声像。肾血管、肾脏超声:左肾囊性结构(30*31mm),双肾动脉超声未见明显异常。颈部血管彩超:左侧颈部动脉内中膜局限性增厚。心脏彩超:左室舒张功能减退(LA 31mm、LVD 48mm、IVS 10mm、LVPW 10mm、LVEF57%、E/A<1)。胸部正侧位:心、肺、膈未见异常;胸椎退变。双侧肾上腺CT平扫未见明显异常。颅脑MRI平扫:T2/FLAIR脑白质深部多发高信号,Fazekas分级III级;左侧上颌窦炎。颅脑MRA:未见明显异常。
(6)眼科眼底镜检查:双眼高血压视网膜病变II级。
二、诊断分析
1、高血压与糖尿病的关系,由因果变并列
      汇报完病史后,余教授提问:“高血压与糖尿病的关系?”。对于这两个同样具有高发病率,高致死、致残率的疾病间关系,我们都没思考、总结过,医生们陆续回答完毕,余教授做出总结:第一,糖尿病并发症导致高血压,如糖尿病肾损害;第二,不健康的生活习惯导致高血压、糖尿病并存,如代谢综合征;第三,内分泌系统原发疾病,常以高血压、糖尿病作为其发病形式,如原发性醛固酮增多症、库欣综合征、甲状腺功能亢进症等;第四,糖尿病与高血压之间无关联。对于这个病人,从汇报的病史分析,糖尿病与高血压之间为因果关系,即长期的糖尿病导致高血压。
      余教授翻阅病历后,进一步询问病史,发现患者高中毕业、大学期间、入职后至40岁测血压120/70mmHg,41岁测血压120/80mmHg,43岁测血压130/80mmHg,45岁测血压130/82mmHg,46岁测血压120/90mmHg,46岁至51岁患者血压在102-133/66-90mmHg,53岁测血压149/91mmHg。尤其可见患者血压自16年前开始呈升高趋势,而2型糖尿病病史15年,因此该患者高血压与糖尿病应为并列关系,患者既往无反复发热、感染,无皮疹、关节疼痛病史,无夜尿增多、头痛、乏力、阵发性心悸等表现,基础RAAS、肾血管彩超未见异常,炎症性高血压、内分泌性高血压不支持,结合血压变化趋势,有高血压家族史,BMI大28kg/m2,喜吸烟、饮酒、饮茶,确诊“原发性高血压”合并“2型糖尿病”,结合患者有血脂异常,借用俗称即“三高”。
      患者平素规律使用药物降血糖,多年高血压未曾诊治,眼底镜检查见双眼高血压视网膜病变,未见糖尿病视网膜病变,肾小球滤过率下降,尿蛋白2+,24小时尿蛋白定量1179.94mg,考虑合并高血压肾损害。
2、这样的胸痛,与冠心病无关
      患者有糖尿病、高血压、高血脂、吸烟、饮酒等心血管危险因素,出现胸痛,很容易联想到“冠心病 心绞痛”。余教授询问患者胸痛情况,发现患者的胸痛特点:①胸痛部位不固定,为心前区的某个点、线或整个心前区;②疼痛性质不明确;③与活动无关,活动或转移注意力胸痛缓解;④胸痛无其他伴随症状,余教授根据患者胸痛特点判断“冠心病 心绞痛”不考虑,查阅患者心电图无心肌缺改变,4年前冠脉造影无异常,排除“冠心病 心绞痛”,但该患者存在的心血管危险因素多且时间久,需警惕存在冠脉粥样硬化及心脏微循环障碍。
3、查房时的呛咳,导出了背后的隐患
      查房将近尾声时,患者突然出现呛咳,余教授扶患者坐下,待其呛咳平缓后,追问患者呛咳情况,发现患者近5年来常有呛咳,呛咳严重时伴短阵呼吸困难。问完病史后余教授提问“呛咳常见的原因?”,对于这个问题我们大多想到的是颅脑疾病以及生理状态下的呛咳。最后余教授总结:呛咳可分生理性和病理性两种,病理性的又可分为中枢性性和非中枢性。中枢性主要定位在脑干,常见于脑干的梗塞、出血或炎症等;非中枢性常见于消化系统疾病、电解质紊乱、重症肌无力等。该患者长期高血压未控制,糖尿病、血脂异常多年,且大量吸烟,这些严重的心血管危险因素都易致脑损害,因此我们需明确患者颅脑情况,排查中枢性呛咳。根据余教授的分析,我们进一步完善颅脑MRI+MRA+SWI检查,结果左侧额叶、脑桥微出血灶,T2/FLAIR脑白质深部多发高信号,Fazekas分级III级,MRA未见异常,意外发现患者的隐患-----脑小血管病。
      脑小血管病是颅内小血管各种病变导致的临床、认知、影像学和病理学表现综合征。其发病常隐匿而不易被识别,其临床表现多种多样,常表现为突发性脑卒中症状、进行性知功能障碍、痴呆、吞咽功能障碍、抑郁和残疾等。治疗上,主要为控制心血管危险因素,尤其是高血压,以及预防或治疗心脑血管疾病,具体的诊疗方案有赖于脑小血管病发病机制的进一步研究。因该病起病隐匿、病因不明,疾病进展对人类健康危害大,对社会及家庭造成的负担重,因此尽早发现、早期干预意义重大。