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我的进修学习心得(一)临床资料真的很重要

 
      我于2018年7月13日,由医院委派到贵阳,参加贵州省高血压诊疗中心第五批短期进修班学习,师从我国著名高血压专家、首都医科大学附属安贞医院高血压科主任余振球教授。一个月来,通过教学查房、学术讲座等多种形式学习,受益良多,现将我的学习体会叙述如下,供同道们分享。
      高血压一方面是不同原因和疾病引起的临床表现,另一方面又作为原因导致心、脑、肾的损害和心血管疾病,它的诊断涉及医学各临床学科。因此,诊断清楚每一位高血压患者,既需要有系统的医学基础理论知识和临床实践经验,又需要有掌握科学的诊疗规范和临床思维能力,特别是基层医疗机构看病更是如此。2018年8月3日,我陪同首都医科大学附属安贞医院高血压科主任兼贵州省高血压诊疗中心、贵州医科大学附属医院高血压科主任余振球教授来到贵州省毕节市第一人民医院进行教学查房,通过实例,给市、县级医院的骨干医生们讲解了高血压的诊断原则与思路。
      查房开始前余教授强调,在对每一位高血压患者进行诊断时,我们医生要明确四个重要方面:①确定高血压及其血压水平。②查找分析高血压原因。③发现心血管疾病的各种危险因素。④明确靶器官损害和心血管疾病。只有明确了这四个问题才能对高血压患者做出全面的诊断,制定出最好的治疗方案。
 

 
一、抽丝剥茧寻“真凶”
      查看了一位16岁男性患者,因“发现血压升高5月余”入院。5月余前患者入职体检时发现血压180/120mmHg,之前无发热、关节疼痛、皮疹,无血尿、浮肿、少尿,当时无头痛、乏力、夜尿、心悸等不适。院外不规律口服降压药物治疗,间断监测血压140-160/100-120mmHg。
      既往未测血压,吸烟2年余,每天约10支,偶有少量饮酒。
      体查:血压160/120mmHg,脉搏75次/分,体重60kg。心肺腹体查未见阳性体征,神经系统体查未见异常,双下肢不肿。
      辅助检查:血、尿常规未见异常。
      生化:肝功能未见异常。肾功能:尿素6.18mmo/L,肌酐91.89umo/L,尿酸442 10umol/L。电解质:钾4.96mmol/L,钠139mmol/L。血脂:甘油三酯0.45mmol/l,总胆固醇4.15mmol/L,高密度脂蛋白1.65mmol/L,低密度脂蛋白2.26mmol/L。
      同型半胱氨酸33.3umo/l。
      甲状腺功能未见异常。
      凝血常规未见异常。
      基础RAAS检测:血浆肾素活性3.43ng/ml/hr,醛固酮63.04pg/ml,醛固酮/肾索比值1.84Ratio。ENA抗体谱未见异常。
      心电图:窦性心律,左室肥厚劳损,ST-T改变。
      24小时动态血压:全天血压平均值139.5/75.7mmHg,白昼血压平均值138.6/73.5mmHg,夜间血压平均值141.1/79.3mmHg,SYS夜间下降率-1.8%,DIA夜间下降率-7.9%。肾上腺CT平扫未见异常。
      双肾动脉彩超未见异常。
      泌尿系彩超未见异常。心脏彩超:(LA27mm、LVD43m、IVS7mm、LVPW8mm、LVEF65%),二、三尖瓣少量反流,左室舒张功能减退。
      余教授听了病例汇报后,接着进一步询问病史,患者读书期间成绩差,记忆力差,学习内容过夜即忘。既往从未测血压,5月余前进行入职健康体检,人生第一次测血压为180/120mmHg,无不适,且心脏已出现高血压靶器官损害,推测该患者高血压病程极长。该患者无高血压家族史,无体型肥胖,发病年龄小,高度怀疑该患者为“继发性高血压”。接下来的重点为查继发性高血压具体病因:①患者动态血压呈反勺型高血压,很容易想到睡眠呼吸暂停低通气综合征致血压升高,但患者夜间无明显打鼾,白天无头昏、嗜睡等夜间缺氧表现,暂不支持。②患者无血尿、浮肿,查尿常规、肾血管彩超未见异常,肾实质及肾血管性高血压不考虑。③患者无夜尿、头痛、乏力、心悸等内分泌疾病临床表现,入院后查肾素不低,ARR比值1.84,小于30,甲状腺功能、血钾正常,原发性醛固酮增多症、甲状腺疾病、嗜铬细胞瘤所致内分泌性高血压不支持。④患者既往无反复、长程发热,无皮疹、关节疼痛等,ENA抗体谱无异常,大动脉炎、结缔组织病等所致炎症性高血压可能性小,但幼年时曾反复气喘,气喘的诱因多为感染,仍需排查炎症性疾病所致高血压。⑤排除以上疾病,须考虑先天性、基因或遗传性疾病所致高血压。余教授分析到此处,这时毕节市第一人民医院心内科丁霞主任叙述到“患者行外周血管检查时双下肢血压80+/?mmHg,明显低于双上肢血压”。
 
外周动脉ABI、BAI、PWV检查报告单
 
      紧接着余教授查阅外周动脉ABI、BAI、PWV检查报告单发现双上肢血压(左臂132/77mmHg,右臂124/74mmHg),明显高于双下肢血压(左踝88/54mmHg,右踝88/53mmHg)ABI 0.66,小于0.9,且患者入院后使用血管紧张素抑制剂后血压下降,以上均符合“主动脉缩窄”所致继发性高血压表现。
      主动脉缩窄至高血压的发病机制主要为主动脉狭窄至肾血流量减少,刺激肾素分泌,激活RAAS系统,使血管收缩增强、血容量增加、交感神经亢进,从而升高血压。而主动脉缩窄前的血管内压力大,缩窄后的血管内压力小,因此出现上肢血压高于下肢血压的现象。下一步查主动脉增强CTA或直接血管造影明确诊断,完善风湿、血沉及免疫功能明确狭窄原因。明确该患者继发高血压的病因后,就能有的放矢,给该患者治愈高血压,解除高血压心脑肾靶器官损害,恢复健康。
 

 
二、循序渐进分析病情
       查看的另一位患者为女性,64岁。因“发现血压高10余年,间断头痛1年,头昏1天”入院。主管医生汇报病史如下:10余年前患者发现血压160+/90+mmHg,无不适,未曾诊治,偶测血压140-160/70-100mmHg。8余年前患者口服“苯磺酸氨氯地平分散片、卡托普利”降压,血压控制在130-150/70-90mmHg。1年前患者间断头顶部及枕部头痛,口服止痛药可缓解。1天前患者活动后出现头昏,为头部昏沉、不清爽感,偶有胸闷、气促,于家中测血压190/110mmHg,就诊我院门诊,测血压180/130mmHg,以“高血压病、冠心病待查”收住院。
      无吸烟、饮酒史。
      体查:血压180/130mmHg,心肺腹体查未见阳性体征,神经系统体查阴性。
      辅助检查:血常规未见异常。
      尿常规红细胞145.9/ul,隐血2+,尿蛋白弱阳性。
      生化:血钾4.55mmol/L。肌酐71.5ummol/L。
      肌钙蛋白、NT-proBNP未见异常。
      心电图示窦性心律,左室肥大伴劳损,T波低平(II、III、aVF)。
      24小时动态血压:全天血压平均值133.8/74.3mmHg,白昼血压平均值133.5/73.1mmHg,夜间血压平均值:135/79.9mmHg。
      颈部血管彩超:左侧颈总动脉窦部粥样硬化性斑块形成,右侧锁骨下动脉起始段粥样硬化性斑块形成。
      心脏彩超:二、三尖瓣少量反流。
      泌尿系彩超:左肾囊肿(4*4.5cm)。
      双肾上腺CT平扫未见异常。
      余教授听完病例汇报后,翻阅病历中的检查报告单,接着进一步询问病史,患者40岁前未监测血压,40岁测血压122/80mmHg,45岁测血压126/82mmHg,50岁130/86mmHg,55岁测血压147/90-93mmHg,由此看出自24年前开始患者血压逐步升高,9年前血压达到高血压诊断标准。结合1天前血压190/110mmHg,入院时血压180/130mmHg,诊断“高血压 3级”成立。余教授继续询问病史分析高血压原因,患者血压升高之前无反复发热、感染,无皮疹、关节疼痛、少尿、浮肿等现象,炎症性高血压(如大动脉炎、结缔组织病、肾炎所致高血压)可能性小。病程早期无夜尿、腿软、乏力表现,入院后查血钾、甲状腺功能、肾上腺CT正常,未发现原发性醛固酮增多症、库欣综合征等内分泌性高血压依据;而患者血压呈逐步升高趋势,口服“氨氯地平、盐酸贝那普利”,监测血压降至122-128/79mmHg,支持原发性高血压表现,确诊该患者为原发性高血压。    
      接着余教授了解患者的心血管危险因素,患者年龄小于65岁,体型无肥胖,无吸烟、饮酒,血脂、血糖无异常,因此暂未发现其他心血管危险因素。
      了解靶器官损害及心血管疾病。心脏损害方面,据心脏彩超结果,暂未发现室壁增厚、房室肥大、射血分数下降,但患者入院前2天跳舞时出现胸闷、气促、出汗,休息约10分钟缓解,第二天跳舞时以上情况再发,测血压180-190/110-130mmHg。这一症状既需考虑高血压血压升高所致,又需考虑高血压所致心脏靶器官损害----“冠心病 初发劳力性心绞痛”。若血压控制后症状缓解,考虑前者可能性大;若患者血压控制后仍反复出现活动时胸闷、气促、出汗,考虑“冠心病 初发劳力性心绞痛”,需行冠脉造影检查。这里余教授预测患者冠脉病变可能存在两种情况:第一,若有冠脉病变,估计冠脉狭窄大于70%;第二,若冠脉造影未见明显狭窄,考虑“X综合征”,运动平板检查无创且简便易行,可帮助诊断。最后追踪患者冠脉造影检查结果,患者左前降支狭窄50%以上,冠脉有动脉瘤形成。脑血管疾病方便,患者虽间断头痛1年,但头痛无规律,口服止痛药头痛可缓解,高血压及脑血管疾病所致头痛可能性小,考虑神经系统原发疾病可能性大,既往也曾考虑过三叉神经痛,但余教授追问病史患者为拔牙后出现患侧头痛,否定了三叉神经痛。肾损害方面,患者有尿潜血、尿蛋白,泌尿系彩超未见明显异常,进一步完善尿蛋白定量、结缔组织疾病相关检查明确诊断,确定有无高血压肾损害。血管损害方面,据检查结果,已存在周围血管靶器官损害。
      另外余教授也顺便指出了主诉与诊断要一致,特别是主要诊断要反映在主诉中。这个患者在入院诊断时有冠心病,但在主诉中没有反映。
      通过这两个病例,我们切身感受到高血压规范的诊断原则及思路,不是认真听一堂课、参加一次学术会就能掌握的,要带着余教授诊断高血压的“四个方面”,遵循余教授的看病方法,去反复实践、思考,才能真正看好高血压。